domingo, 12 de diciembre de 2010

El costo de las garantías explícitas: más infraestructura pública y mejor gestión

El plan AUGE es una de las primeras políticas sociales en Chile que tiene carácter de universal y que pasa de la dimensión de los beneficios focalizados en algunos segmentos de la población a derechos universales garantizados por el Estado. Es decir, el Estado se obliga mediante un instrumento legal a entregar cobertura en salud en ciertas patologías a cualquier persona que lo requiera, sin importar su condición social y la renta de los pacientes. Además el sistema incluyó los tiempos máximos de espera de los usuarios para ser atendidos, recibir diagnósticos y soluciones a sus problemas de salud.

Es de Perogrullo señalar que el desafío que se puso el Estado con esta reforma fue mayúsculo pues se obligaba a tener a disposición de los usuarios la infraestructura, equipos médicos, recursos tecnológicos y, en general, toda la infraestructura médica adecuada para asegurar el ejercicio de las garantías explícitas de salud.

Pero el sistema público está colapsado. La infraestructura, equipamiento y formas actuales de gestión de la red asistencial no se adecúan a la demanda que tiene ni a las prestaciones que está obligado a entregar, con ello se generan listas de espera que van en contra del espíritu de la reforma a la salud que se emprendió en 2005, pues esas falencias le impiden al Estado hacer efectivas las garantías de salud, atentan contra los derechos de las personas y ponen al fisco en una situación compleja, exponiéndolo a demandas de usuarios que no han recibido una atención satisfactoria o a tiempo, toda vez que un instrumento legal fija los plazos máximos.

El gobierno de Sebastián Piñera ideó el bono automático AUGE, un subsidio a la demanda –un voucher-  que permite a las personas acceder a servicios de salud en el sector privado cuando el sistema público sea incapaz de entregar la atención en los plazos legalmente estipulados, de esa forma se descomprimen las listas de espera que afectan al sistema y se hacen efectivas las garantías aseguradas por el plan AUGE.

El tema del bono AUGE ha causado más de una polémica, se aduce que viene a iniciar un proceso privatizador de la salud pública y puede que ello sea cierto, sin embargo, se debe considerar que la infraestructura actual del sistema público no da abasto para la demanda que la propia reforma en salud ha generado y si bien se han hecho millonarias inversiones para reponer o construir los hospitales públicos y numerosos centros de atención primaria, el crecimiento de la demanda es más rápido que el de la infraestructura.

Pero el bono AUGE no es la solución definitiva, solo puede ser una paliativo a las listas de espera y una forma que toma el Estado para asegurar el ejercicio de los derechos garantizados en el plan. El sistema privado es completamente incapaz de absorber la demanda del sistema público, sobretodo porque en las clínicas privadas existen criterios de mercado, al subir la demanda suben los precios y se encarece la prestación, ya sea que la subsidie el Estado o la pague directamente el paciente.

Al sistema le faltan dos cosas esenciales para su funcionamiento, pues se trata de una política social universal. El primero es un fondo redistributivo solidario entre los usuarios del sistema, de modo que el peso del financiamiento no caiga completamente en el tesoro público. De eso modo es el mismo sistema de salud el que podría hacer aportes a su financiamiento y además se logra una actuación sinérgica entre los usuarios del sector público, cerca del 92%, y los del sector privado. Vale señalar, además, que los usuarios que cotizan en el sector público son los más costosos, ya sea por su edad, sexo o por sus patologías, y a ellos el sector privado, bajo lógicas de mercado, los discrimina haciendo subir el precio de sus planes.

Lo segundo es una mayor alianza público-privada en el sistema de salud. Pero ojo, que alianza público privada no significa que el Estado paga y el privado realiza la prestación, eso es simplemente una compra de servicios por parte del fisco a los privados. El modelo de hospitales concesionados que se adoptará en los recintos de Maipú y La Florida es una forma que potencia las alianzas público privadas, en la que el Estado se especializa en la prestación de los servicios clínicos y de la administración hospitalaria, mientras los privados podrían tener la opción de explotar otros servicios al interior del hospital. El modelo ha sido ampliamente explotado en Cataluña y también en Inglaterra.

Sin embargo, nunca es bueno casarse con una sola alternativa, existen modelos de gerencia pública, derivados en gran parte de la Nueva Gestión Pública (NGP), que permiten instalar en los hospitales visiones de gestión diferentes a la burocracia clásica y ayudan a gerenciar con una visión estratégica los recintos hospitalarios, derribando las murallas corporativas y dándole la importancia necesaria a la administración, al mismo nivel que la prestación de servicios clínicos y sanitarios. Dos ejemplos se me vienen la mente, por un lado, el modelo que desde hace algún tiempo viene adoptando el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) y también el hospital Luis Calvo Mackena, donde se ha desarrollado, desde hace más de 13 años, un modelo de gestión basado en la autogestión y la satisfacción usuaria, lo cual siempre resulta complejo en organizaciones que tiene impregnado en su cultura la burocracia weberiana, tan poco práctica para los tiempos que nos ha tocado vivir.

En resumidas cuentas, el bono AUGE viene a solucionar un problema actual, probablemente sea insostenible para el futuro y el Estado tiene la obligación de no desentenderse de la salud pública, muy por el contrario, seguir contribuyendo a la construcción de hospitales, potenciando la atención primera en salud que está muy venida a menos en casi la totalidad de las comunas del país y también desarrollando nuevos modelos de gestión que involucren nuevas alianzas, nuevas formas de gerenciamiento y una mirada estratégica a la generación de valor público en los hospitales de nuestro país.

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