El costo de las garantías explícitas: más infraestructura pública y mejor gestión

El plan AUGE es una de las primeras políticas sociales en Chile que tiene carácter de universal y que pasa de la dimensión de los beneficios focalizados en algunos segmentos de la población a derechos universales garantizados por el Estado. Es decir, el Estado se obliga mediante un instrumento legal a entregar cobertura en salud en ciertas patologías a cualquier persona que lo requiera, sin importar su condición social y la renta de los pacientes. Además el sistema incluyó los tiempos máximos de espera de los usuarios para ser atendidos, recibir diagnósticos y soluciones a sus problemas de salud.

Es de Perogrullo señalar que el desafío que se puso el Estado con esta reforma fue mayúsculo pues se obligaba a tener a disposición de los usuarios la infraestructura, equipos médicos, recursos tecnológicos y, en general, toda la infraestructura médica adecuada para asegurar el ejercicio de las garantías explícitas de salud.

Pero el sistema público está colapsado. La infraestructura, equipamiento y formas actuales de gestión de la red asistencial no se adecúan a la demanda que tiene ni a las prestaciones que está obligado a entregar, con ello se generan listas de espera que van en contra del espíritu de la reforma a la salud que se emprendió en 2005, pues esas falencias le impiden al Estado hacer efectivas las garantías de salud, atentan contra los derechos de las personas y ponen al fisco en una situación compleja, exponiéndolo a demandas de usuarios que no han recibido una atención satisfactoria o a tiempo, toda vez que un instrumento legal fija los plazos máximos.

El gobierno de Sebastián Piñera ideó el bono automático AUGE, un subsidio a la demanda –un voucher-  que permite a las personas acceder a servicios de salud en el sector privado cuando el sistema público sea incapaz de entregar la atención en los plazos legalmente estipulados, de esa forma se descomprimen las listas de espera que afectan al sistema y se hacen efectivas las garantías aseguradas por el plan AUGE.

El tema del bono AUGE ha causado más de una polémica, se aduce que viene a iniciar un proceso privatizador de la salud pública y puede que ello sea cierto, sin embargo, se debe considerar que la infraestructura actual del sistema público no da abasto para la demanda que la propia reforma en salud ha generado y si bien se han hecho millonarias inversiones para reponer o construir los hospitales públicos y numerosos centros de atención primaria, el crecimiento de la demanda es más rápido que el de la infraestructura.

Pero el bono AUGE no es la solución definitiva, solo puede ser una paliativo a las listas de espera y una forma que toma el Estado para asegurar el ejercicio de los derechos garantizados en el plan. El sistema privado es completamente incapaz de absorber la demanda del sistema público, sobretodo porque en las clínicas privadas existen criterios de mercado, al subir la demanda suben los precios y se encarece la prestación, ya sea que la subsidie el Estado o la pague directamente el paciente.

Al sistema le faltan dos cosas esenciales para su funcionamiento, pues se trata de una política social universal. El primero es un fondo redistributivo solidario entre los usuarios del sistema, de modo que el peso del financiamiento no caiga completamente en el tesoro público. De eso modo es el mismo sistema de salud el que podría hacer aportes a su financiamiento y además se logra una actuación sinérgica entre los usuarios del sector público, cerca del 92%, y los del sector privado. Vale señalar, además, que los usuarios que cotizan en el sector público son los más costosos, ya sea por su edad, sexo o por sus patologías, y a ellos el sector privado, bajo lógicas de mercado, los discrimina haciendo subir el precio de sus planes.

Lo segundo es una mayor alianza público-privada en el sistema de salud. Pero ojo, que alianza público privada no significa que el Estado paga y el privado realiza la prestación, eso es simplemente una compra de servicios por parte del fisco a los privados. El modelo de hospitales concesionados que se adoptará en los recintos de Maipú y La Florida es una forma que potencia las alianzas público privadas, en la que el Estado se especializa en la prestación de los servicios clínicos y de la administración hospitalaria, mientras los privados podrían tener la opción de explotar otros servicios al interior del hospital. El modelo ha sido ampliamente explotado en Cataluña y también en Inglaterra.

Sin embargo, nunca es bueno casarse con una sola alternativa, existen modelos de gerencia pública, derivados en gran parte de la Nueva Gestión Pública (NGP), que permiten instalar en los hospitales visiones de gestión diferentes a la burocracia clásica y ayudan a gerenciar con una visión estratégica los recintos hospitalarios, derribando las murallas corporativas y dándole la importancia necesaria a la administración, al mismo nivel que la prestación de servicios clínicos y sanitarios. Dos ejemplos se me vienen la mente, por un lado, el modelo que desde hace algún tiempo viene adoptando el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) y también el hospital Luis Calvo Mackena, donde se ha desarrollado, desde hace más de 13 años, un modelo de gestión basado en la autogestión y la satisfacción usuaria, lo cual siempre resulta complejo en organizaciones que tiene impregnado en su cultura la burocracia weberiana, tan poco práctica para los tiempos que nos ha tocado vivir.

En resumidas cuentas, el bono AUGE viene a solucionar un problema actual, probablemente sea insostenible para el futuro y el Estado tiene la obligación de no desentenderse de la salud pública, muy por el contrario, seguir contribuyendo a la construcción de hospitales, potenciando la atención primera en salud que está muy venida a menos en casi la totalidad de las comunas del país y también desarrollando nuevos modelos de gestión que involucren nuevas alianzas, nuevas formas de gerenciamiento y una mirada estratégica a la generación de valor público en los hospitales de nuestro país.

La infraestructura hospitalaria y su comportamiento en emergencias

El terremoto del pasado 27 de febrero dejó a la luz varias falencias en cuanto a infraestructura pública. No obstante, más que llorar sobre la leche derrama es necesario tener una visión crítica de lo que sucedió y, al mismo tiempo, tomarlo como una oportunidad para no repetir los mismos errores, de moda tal que para próximos eventos catastróficos exista una mayor preparación por parte de las instituciones que no deberían presentar daños estructurales importantes que ameritaran la evacuación de los recintos y, muchos menos, colapsar. Es decir, la construcción debería hacerse teniendo en cuenta terremotos sobre 8,5º y utilizando la última tecnología sismorresistente disponible, como amortiguadores sísmicos y disipadores.

Particularmente me refiero a la infraestructura hospitalaria y de atención primaria. En una emergencia la red asistencial pública debería verse lo menos alterada posible pues debe dar respuesta a demandas derivadas de la emergencia misma, ya sea por personas lesionadas o por derivación de pacientes desde otros centros que se podría haber visto afectados. Además, hay que tomar en cuenta que pese a la emergencia, que recarga la red, se siguen produciendo situaciones normales, como partos y otras patologías que no están directamente ligadas con la emergencia.

El diagnóstico que ha hecho el gobierno es bastante lamentable. Un 70% de la infraestructura hospitalaria está dentro de la zona afectada por el terremoto, esto es, 130 centros hospitalarios. De ellos, 51 están operando normalmente, 54 requieren reparaciones menores, 8 necesitan reparaciones estructurales, mientras que 17 están completamente inhabilitados, entre ellos, los tristemente conocidos Féliz Bulnes y Regional de Talca. El monto en el que habría que incurrir para estas reparaciones asciende a 2.773 millones de dólares. (El Mercurio, 24 de marzo, B2).

Ahora bien, a la hora de la reconstrucción se deberían usar las tecnologías y planificaciones necesarias para mitigar la vulnerabilidad de la red asistencial. En las zonas costeras los hospitales y centro de salud primarios deberían necesariamente estar construidos a una determinada altura, para evitar el riegos a la hora de producirse un tsunami y, al mismo tiempo, se debería usar toda la tecnología sismorresistente, tal como lo hizo en su construcción el nuevo hospital militar de Santiago, en el que el terremoto se sintió por los pacientes como un "temblor fuerte" gracias a los amortiguadores sísmicos sobre los que se sostiene la estructura. Estos dispositivos amortiguan gran parte de la energía del temblor, evitan que la estructura oponga resistencia al movimiento y, por tanto, reducen los daños y el movimiento del edificio, con lo cual también se reduce el trauma para sus ocupantes.

A la hora de los costos, la idea de prevenir y de mantener una red asistencial operativa aún en situaciones de emergencia debería primar, obviamente con ciertos niveles de contención, pero siempre viendo por la seguridad de las personas. Al mismo tiempo, hay que considerar que varios hospitales eran muy viejos, como el de Parral, Talca o el Félix Bulnes de Santiago, podríamos considerar hasta esperable que hayan presentado problemas dada la violencia del sismo. Sin embargo, hay estructuras nuevas al interior de estos recintos -como algunas reparticiones del Félix Bulnes- o derechamente hospitales que no tienen más de 10 años de construcción, como el Curanilahue, el de Curepto o el hospital de San José de Santiago, que presentó problemas en la sección de urgencias y fue inaugurado en 1999. Ese tipo de fallas no debería haberse producido y es de esperar que en el proceso de reconstrucción se utilicen estándares más altos en la edificación de hospitales, consultorios y, en general, de edificios públicos a través de los cuales se debe hacer frente a situaciones de emergencia.

Si hacemos las cosas como se han venido haciendo hasta ahora... es porque no hemos aprendido nada de la catástrofe y la vida de las personas fallecidas y el sufrimiento de los miles de heridos y millones de damnificados sería en vano.

¿Ad portas de privatizar la salud pública?

Hoy apareció en el mercurio una nota alentadora e inquietante a la vez. Siempre que he tenido la mala suerte (y digo la mala suerte, porque fue cuando mi abuelita se enfermó y le hizo varias visitas durante el 2007, hasta el 7 de agosto de ese año) de visitar el hospital San José me había cuestionado la existencia de un solo hospital para toda zona norte de Santiago, teniendo que atender no solo a comunas que se encuentran dentro del área metropolitana como Independencia, Recoleta, Huchueraba, Conchalí, Quilicura o Renca, sino que además a comunas más alejadas como Lampa, Til Til o Colina. De ahí viene la noticia alentadora, pues el Ministerio de Salud ha decidido priorizar la construcción de tres complejos hospitalarias completamente nuevos, uno de ellos en Quilicura y otro en Colina. El otro es 'en el sector poniente' y, además, se contempla la remodelación del hospital El Salvador y del Hospital Geriátrico para convertirlos en un gran complejo y la remodelación del Hospital Sotero del Río. Algo así como 700 millones de dólares se pretenden invertir en hospitales en estas zonas. Si eso se complementa al acuerdo que alcanzó el gobierno con los funcionarios de la atención primaria, resulta bastante interesante lo que se puede hacer en temas de salud pública.

Lo inquietante es, y acá me hago el mismo cuestionamiento del diario, lo que propone el Ministro de Salud, Álvaro Erazo al Ministerio de Obras Públicas es "concesionar la construcción y operación" de los recintos. Puede que se trate de una confusión semántica y en realidad se vaya a seguir el mismo modelo de concesión de los hospitales de Maipú y La Florida, en los cuales las empresas posterior a la construcción podrán operar los servicios no clínicos, pero todo lo relacionado con prestaciones médicas sigue en manos del Ministerio de Salud. Dicho modelo resulta bastante exitoso y es una muestra importante que hay problemas que pueden ser enfrentados en forma conjunta por el sector público y el sector privado, con la regulación adecuada y protegiendo los intereses de los usuarios.

¿Por qué no concesionar los servicios clínicos? Porque acá no estamos hablando de carreteras, estamos hablando de una responsabilidad irrenunciable del Estado con la población. Chile, además, tiene una larga tradición en políticas de salud pública y desarrollo de estrategias sanitarias para la población. Las alianzas con privados son buenas para complementar la labor del Estado, pero no para reemplazarla. Actualmente en Chile existe un debate importante respecto a la calidad de la educación pública y, si bien no vamos a negar los problemas que tiene el sistema de salud, no hay que pensar que entregarle completamente esa labor a los privados los va a solucionar, pues en muchos casos llegar a ser mitológico esa "ventaja" del sector privado en aspectos de gestión.

El día mundial de la salud

Siempre que se habla de la salud se nos viene a la mente doctores, enfermeras, hospitales; y últimamente podríamos imaginar también gente alimentándose de manera sana o haciendo deporte. Sin embargo, olvidamos que la salud es mucho más que doctores y enfermedades; alimentación sana y deporte. 

La salud, en la definición que realiza la OMS, es un estado de bienestar biológico, psiquico y social y de ahí mi idea de que la salud es una de la tareas más transversales y sistémicas que debe enfrentar un Estado, pues cualquier política, mal o bien emprendida, podría dañar la salud de la población. 

Si el Estado emprende una política mal diseñada, como el Transantiago, el bienestar biopsicosocial de las personas se verá afectado y con una política bien emprendida, en función de la complejidad, se podrían dañar otros aspectos de la vida de las personas que podría repercutir en la salud.  He ahí, entonces, el entramado y complejo escenario que debe enfrentar un gobierno para proteger la salud de la población. 

El desafío es lograr ambientes sanos, ciudades amigables, organizaciones que no sean patógenas para sus miembros. Y es aquí donde el desafío se expande a todos los ámbitos de la sociedad en pro de aumentar los niveles de salud de sus miembros. 

Soy un defensor de la salud pública, de aquella que debe ser accesible para las personas y equitativa en su trato con los pacientes y me duele ver el daño que por muchos años se le hizo a un sistema público de atención de Salud que era de vanguardia. Pero tengo la certeza que puede mejorar, que faltan diseños correctos dentro de un sistema que en muchos casos funciones por las contingencias y para que todo funcioné se requieren aportes no solo del gobierno y, como dije en los primeros párrafos, no solo del Ministerio de Salud, si bien órgano rector de las políticas del sector, a la hora del diseño, ejecución y evaluación de éstas es fundamental la participación de las personas, de los trabajadores del sistema, de los otros sectors involucrados en el tema. 

Tampoco hay que olvidarse de la Salud de un importante sector de la sociedad, los adultos mayores. Y en ese sentido nuestra sociedad está en deuda con ellos, la inserción de la gente mayor en la dinámica social es una pieza fundamental de su bienestar. Una persona aislada y excluida no será una persona saludable, menos una persona abandonada por su familia y por sus amigos. 

Creo que los discursos y los grandes desembolsos de dinero hacia el sector son válidos e importantes, pero falta la praxis y hacer que las cosas funcionen, que la red funcione, que las personas aprendan a usar esa red y que la salud pública -aquella que es accesible para todos- deje de ser sinónimo de esperas, de negligencias y de malos tratos.